Risc de contra-reforma in sanatate: mai este noua lege atractiva pentru asiguratori?

Theodor Alexandrescu lucreaza in asigurari din 1999, iar in 2005 a preluat conducerea executiva a Alico Asigurari (pe atunci AIG Life). Are la baza pregatire medicala si cunoaste foarte bine sistemul sanitar. A absolvit in 1996 Universitatea de Medicina si Farmacie "Grigore T. Popa" din Iasi, iar cariera profesionala efectiva si-a inceput-o in 1998, in industria farmaceutica.

Wall-Street.ro: Care a fost cel mai mare "defect" al proiectului de lege retras in ianuarie 2012 si ce dificultati conceptuale si practice considerati ca s-au mentinut in actualul draft?

Theodor Alexandrescu: Similar cu versiunea trecuta, si proiectul actual lasa un spatiu foarte larg de interpretare, in ceea ce priveste legislatia secundara legata de pachetul de baza, si reprezinta una dintre principalele carente ale viitoarei legi: impredictibilitatea. Desi proiectul propus face referire la un pachet de baza care ar fi parte a legislatiei secundare, fara o identificare a acestuia nu putem spune daca reforma este de interes pentru societatile de asigurari. Acest defect s-a mentinut.

Astfel, nu este clar daca pachetul de baza va acoperi partial sau nu bolile critice sau numai toate celelalte cheltuieli cu afectiuni obisnuite. Conform ultimelor informatii, se pare ca pachetul de baza va acoperi doar bolile critice, insa, pana la finalizarea legii si clarificarea legislatiei secundare, aceasta este inca o necunoscuta. Iar intre aceste doua situatii exista o mare diferenta, pentru ca bolile critice sunt mai usor verificabile, comparativ cu celelalte afectiuni, care desi implica valori mai mici, sunt multiple si greu de verificat. Daca pachetul de baza va include boli critice, atunci toti asiguratorii vor dori sa se implice in asigurarile obligatorii. Pe de alta parte, daca pachetul va fi construit pe afectiunile simple, dar cu cheltuieli multiple, greu de verificat, atunci plaja de boli critice va trece in facultativ, iar focusul companiilor de asigurari va fi pe asigurarile facultative.

Verificarea cheltuielilor multiple, mici, pentru afectiunile obisnuite, necesita un efort logistic suplimentar, in timp ce pentru bolile critice verificarea este mai facila, pentru ca diagnosticul de certitudine este mult mai evident. Ca urmare, sunt de parere ca ar trebui realizata o evaluare a starii de sanatate a populatiei si, in functie de rezultatele acesteia, ar trebui orientata aceasta reforma catre una dintre cele doua variante si totodata catre profilaxie si diagnostic precoce.

De asemenea, tuberculoza, hepatita sau bolile cu transmitere sexuala ar trebui sa ramana in programe nationale, deoarece aceste afectiuni au o componenta epidemiologica. Aceste programe trebuie sa fie independente de pachetul de baza si sustinute separat, in afara bugetului de asigurari obligatorii (sociale), pentru ca sunt programe de interes national.

WS.ro: Impredictibilitatea legislatiei secundare cu privire la pachetul de baza ar fi singura necunoscuta?

Theodor Alexandrescu: O alta mare deficienta este legata de competitia creata intre asigurarile private voluntare facultative si cele obligatorii. Astfel, noua legislatie prevede ca toti cei care se inscriu intr-un sistem facultativ au posibilitatea de a-si muta si pachetul de baza, asa cum va fi el definit, la asiguratorul la care are si asigurarea facultativa. Din punct de vedere al convenientei este corect, dar pe de alta parte, un asigurator care nu este un asigurator mutual nu poate subscrie doar asigurari obligatorii pe pachetul de baza, fara a avea o componenta facultativa.

Practic, in calitate de societate de asigurari, pot incheia asigurari obligatorii de sanatate numai cu acei clienti care sunt deja asigurati facultativ in cadrul aceleiasi societati. Pentru cei care nu au asigurare facultativa ar trebui sa se creeze o noua entitate, o companie mutuala de asigurari, dar care se supune acelorasi reglementari europene, precum si cerintelor de solvabilitate valabile pentru companiile de asigurari pe actiuni. Toate acestea vor duce la dublarea costurilor, cu impact direct asupra nivelului de prima pentru asigurarile facultative. In consecinta, un asigurator cu o organizatie existenta nu poate subscrie asigurari obligatorii si facultative daca asiguratul acesteia nu opteaza pentru amandoua.

Acest lucru ne situeaza, totodata, intr-o situatie de concurenta neloiala fata de societatile care vor face numai asigurari obligatorii, respectiv cele rezultate din reorganizarea caselor judetene in firme mutuale. Acesta este inca un punct deficitar in conditiile noii initiative legislative.

WS.ro: Ati mentionat de societatile mutuale. Exista, deocamdata, foarte multe neclaritati in ceea ce le priveste...

Theodor Alexandrescu: O companie de asigurari mutuala este tot o companie de asigurari comerciala, numai ca eventualul profit este redistribuit asiguratilor. Alegerea conducerii administrative poate fi facuta dintre asigurati, pentru ca practic ii reprezinta, sau poate fi desemnata de catre autoritatile locale, respectiv Consiliile locale, in cazul in care casele judetene se transforma in companii mutuale de asigurari, dar si pentru acestea exista aceleasi reguli de capital, lichiditate si solvabilitate dispuse de Legea 32 a societatilor de asigurari si a normelor Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor (CSA).

Cine a propus societatile mutuale a incercat sa evite regulile de autorizare, de solvabilitate si de functionare a unei companii de asigurari. Ceea ce este complet gresit. Daca cineva isi inchipuie ca aceste societati nu vor fi supuse conditiilor de solvabilitate se insala. Diferenta este ca o companie mutuala redistribuie eventualul profit, daca acesta exista, catre asigurati sub forma de beneficii in plus sau rate de prima mai reduse (daca vor putea face si asigurari facultative). Firma mutuala va respecta aceleasi principii ca si un asigurator, iar conducerea executiva trebuie aprobata de CSA.

O alta confuzie a legii este legata de capacitatea viitorului CNAS de a autoriza casele mutuale de asigurari. Aceasta entitate nu are competenta si expertiza si nici recunoasterea in legislatie cu privire la organizarea unei companii mutuale de asigurari. Numai CSA-ul are aceasta competenta, iar societatile de asigurari opereaza deja sub o lege europeana, adoptata si de tara noastra. Ce poate aceasta noua autoritate este sa reglementeze relatia dintre casa si furnizorii de servicii medicale, prin definirea contractului cadru si asigurarea respectarii lui. Deoarece vizeaza un pachet obligatoriu, care are o componenta sociala, respectarea contractului cadru poate fi supervizata de catre o alta entitate, alta decat CSA.

Daca un asigurator nu plateste beneficiile conform contractului, aceasta entitate ar trebui sa sesizeze CSA-ul, care detine expertiza si competenta de a controla si sanctiona. Asadar, viitorul CNAS ar trebui sa aiba o functie mai mult de verificare si sesizare, nu de supraveghere si control. Insa aceasta relatie nu este bine definita in noua initiativa, care este foarte ambigua si ofera impresia ca viitorul CNAS va controla asiguratorii, suprapunandu-se cu CSA. Nu poti sa beneficiezi de controlul suprapus a doua entitati, nici macar pe asigurarile obligatorii, pentru ca si acestea inseamna tot un risc.

Pe de alta parte, cred ca acest nou CNAS ar trebui sa se asigure ca acele companii de asigurari care vor adera la contractul cadru au o reprezentare corespunzatoare in teritoriu. De exemplu, trebuie ca in fiecare oras sau pe o raza de kilometri sa existe un contract cu un furnizor de servicii medicale, pentru a oferi asiguratilor un acces facil la serviciile medicale, pentru ca nu este rezonabil sa obligi asiguratii de la Suceava sa mearga la medic in Bucuresti. In aceasta arie vad eu rolul noului CNAS transformat, nu sa spuna ce rezerve ar trebui sa constituie sau ce marja de solvabilitate ar trebui sa aiba o companie de asigurari. Iar daca exista nereguli constatate, aceasta entitate trebuie sa adreseze CSA, singura cu atributii de sanctionare.

WS.ro: Asadar, cat timp asiguratorii isi asuma acest risc, intra numai sub incidenta CSA...

Theodor Alexandrecu: Exista un alt aspect, dar care, din nou, nu este bine definit: anume, daca noi, asiguratorii, preluam riscul de morbiditate, in momentul in care ne implicam in asigurarile obligatorii de sanatate. A prelua acest risc inseamna sa platim toate costurile serviciilor medicale indifierent cati bani primim din contributiile sociale. Daca epuizam aceasta resursa, trebuie sa aducem capital propriu pentru a ne onora obligatiile. Este un punct este foarte important si de aceea pachetul de baza trebuie foarte bine definit. Daca nu preluam acest risc, ne oprim cu plata in momentul in care se termina banii din fondul public de asigurari, iar oamenii vor fi nevoiti sa se inscrie pe liste de asteptare. Adica va functiona principiul "primul venit, primul servit", asa cum functioneaza sistemul acum.

Aceste doua strategii – de preluare sau nu a riscului de morbiditate – sunt foarte diferite. Daca se va accepta sistemul "primul venit, primul servit", atunci nu avem risc de morbiditate si, in consecinta, nu se mai impun criteriile de solvabilitate. Mai mult, in acest caz nu mai este nevoie de un asigurator, ci de o organizatie care functioneaza ca o casa de decontare care trebuie sa respecte regulile si procedurile contractului cadru, dar nu rezolva problema celor care stau la coada. Daca m-am imbolnavit cu doua zile mai tarziu, s-ar putea sa raman fara tratament imediat, pentru ca intru pe o lista de asteptare.

WS.ro: In calitate de societate de asigurari, pentru ce varianta ar opta compania pe care o reprezentati?

Theodor Alexandrescu: Este greu de spus. Daca ai o casa de deconatre, ai practic acces la o baza de date pe care poti sa calculezi riscul, ai istoricul si poti sa vinzi produse facultative mult mai adaptate riscului, in contextul in care cunosti incidenta diverselor afectiuni. Pe de alta parte, valoarea noastra ca asiguratori este sa controlam riscul de morbiditate. Deci, daca vrem intr-adevar sa ne punem in valoare competentele, ar fi mult mai atractiv sa preluam acest risc de morbiditate, in conditiile unei legislatii clare si transparente. Dar trebuie sa stim ce preluam, nu o "gaura neagra", deoarece avem o raspundere fata de actionari prin prisma capitalului pe care il vom solicita pentru a functiona in acest domeniu. Noi trebuie sa aducem bani pentru fiecare despagubire pe care o platim in plus fata de rezervele pe care ni le cream si fata de rata de solvabilitate. Sa aduci capital in Romania in acest tip de business, in ziua de azi, este foarte costisitor.

De retinut este ca, in cazul in care se va externaliza riscul – adica riscul va fi preluat de asigurator – se va ajunge ca pachetul de baza sa fie foarte mic. Pe asigurarile obligatorii, masa de prima s-ar ridica la patru miliarde de euro in total, cu transferul riscului de morbiditate. Daca pachetul este mai mare, riscul este mai mare si trebuie crescute contributiile sociale. Se promoveaza foarte mult ideea ca prin administrare privata se asteapta o eficientizare, astfel incat sa existe mai multi bani disponibili pentru plata serviciilor medicale. Dar, indiferent cat de mult se va obtine eficientizarea fondurilor disponibile, aceastea nu vor fi suficiente pentru a acoperi un pachet exhaustiv de servicii. Trebuie, ca urmare, sa calibram pachetul de baza tinand cont de ceea ce intr-adevar putem oferi. In caz contrar, nici un asigurator nu va prelua acest risc.

WS.ro: Poate sa ramana SMURD in continuare operational pe langa partea privata? Diverse opinii considera ca sistemul de urgenta SMURD functioneaza foarte bine, iar competitia privata nu este necesara.

Theodor Alexandrescu: S-a discutat foarte mult despre sistemul de urgenta. Cred ca acesta are o importanta vitala si se observa o imbuntatire semnificativa a eficientei in sistem datorita SMURD. Dar nu pot fi de acord – ca principiu – cu limitarea concurentei, deoarece orice monopol duce in final la deteriorarea calitatii. O alta discutie a fost legata de accesul la fondurile de urgenta de care beneficiaza SMURD prin Ministerul de Interne. Insa opinia mea este ca initiativa privata ar trebui sa fie lasata sa gaseasca resurse. Chiar daca serviciile de urgenta sunt foarte costisitoare, aceasta nu inseamna ca trebuie sa fie oprite prin limitarea concurentei, ci ar trebuie sa li se permita sa creeze sisteme paralele identice, cu aceleasi exigente.

In momentul in care ar exista o urgenta, operatorul de la 112 ar trebui sa transmita solicitarea in retea atat catre SMURD, cat si catre concurenta. Daca vor pleca doi sau chiar trei catre urgenta, cel mai bine echipat va ajunge probabil primul si astfel concurenta va selecta calitatea. Trebuie sa fie lasati in competitie. Bineinteles, pentru intrare pe aceasta piata ar trebui impuse standarde inalte de calitate: medici, aparatura, mobilitate, viteza de reactie s.a.m.d.. Cine ajunge primul, preia urgenta. De ce sa nu punem in mijlocul preocuparilor noastre pacientul? Indiferent cati competitori exista, important este cine ajunge primul sa preia urgenta si rezolva cazul.

In momentul in care o sa apara concurenta, decontarea se va face numai cu cel care ajunge primul si rezolva cazul. Si daca intotdeauna ajunge primul altul, pentru ca are masini mai rapide sau merge cu elicoptere, unii vor intra in faliment si vor iesi de pe piata. Dar, intotdeauna aceasta reglare este mai sanatoasa, decat sa lasi pe unul singur sa faca acest serviciu, deoarece in timp isi va deteriora calitatea.

WS.ro: Cererea pentru servicii medicale private in Romania este in continua crestere, iar infrastructura de clinici si spitalele private se dezvolta intr-un ritm alert pentru a compensa neajunsurile sistemului public. Cum arata perspectivele pietei de asigurari de sanatate?

Theodor Alexandrescu: Piata de asigurari de sanatate si piata de abonamente au dinamici opuse. Odata ce creste piata de asigurari va scadea si piata de abonamente. Unul dintre impedimentele cresterii pietei de asigurari sunt abonamentele. Acestea din urma ofera doar servicii de diagnostic, nu si de tratament sau acces in spital, spre deosebire de asigurari. Abonamentele au fost dezvoltate pe medicina muncii, in urma unor avantaje fiscale semnificative si nelimitate.

Piata de servicii medicale private a ajuns la 400 de milioane de euro. In acelasi timp, piata de abonamente, desi este mai mica, ramane semnificativa, deoarece medicina muncii a determinat o crestere exploziva a acestor abonamente si o dezvoltare majora a infrastructurii private.

Piata de asigurari de sanatate, spre deosebire de piata abonamentelor, este inca mult subdimensionata datorita lipsei facilitatilor fiscale aplicabile primelor pentru asigurari voluntare de sanatate. Sunt doua modalitati de a stimula fiscal: fie prin extragere din impozit a primei pentru asigurare, fie printr-o deductibilitate totala, atat pentru contributia sociala, cat si pentru plata pe impozit.

Odata cu noua Lege a sanatatii, este foarte posibil ca abonamentele medicale sa dispara sau sa se rezume la scopul lor initial: medicina muncii. De asemenea, Ministerul de Finante si Ministerul Sanatatii trebuie sa impuna o limita in ceea ce priveste medicina muncii, deoarece acum este nelimitata. Exista o difinire a serviciilor necesare pentru medicina muncii, pentru fiecare tip de profesie sau pozitie in companie, dar in conditiile legislatiei fiscale in vigoare se pot deconta si mii de euro pe aceste tipuri de abonamente fara a plati impozit.

Ministerul de Finante pierde bani, deoarece este o piata de zeci de milioane de euro care nu este impozitata. In schimb, daca am muta pierderea ca urmare a neimpozitarii medicinei muncii catre deductibilitatea asigurarilor de sanatate, asiguratul ar avea mai multe beneficii, in plus fata de diagnostic: respectiv tratament si profilaxie.

WS.ro: La final, puteti sumariza in cateva puncte cele mai importante aspecte expuse in cadrul acestui interviu?

Theodor Alexandrescu:
1. Firmele mutuale pentru asigurarile obligatorii de sanatate nu sunt o solutie. Este numai o chestiune de imagine: "Nu facem profit pe spatele pacientilor". Oricum, daca exista profit in acest domeniu – al asigurarilor private de sanatate – acesta este neglijabil. Profitul mediu al pietei de asigurari de sanatate este intre 1 si 2% la nivel european.
2. Abonamentele de medicina muncii trebuie limitate.
3. Deductibilitate reala pentru asigurarile facultative, fie prin deducere din baza de impozitare si neaplicarea contributiilor sociale, fie prin extragere din masa de impozit. Acestea ar trebui sa fie solutii imediate.
4. Definirea pachetului de baza.
5. Clarificarea riscului de morbiditate – daca va fi preluat sau nu de catre asiguratori.
6. Asiguratorii nu pot intra sub controlul "urmasului" CNAS, ci numai CSA are aceasta competenta.

Calculator Salariu: Află câți bani primești în mână în funcție de salariul brut »

---

Te-ar putea interesa și: